【摘要】 目的 探讨提高病案信息的利用方法、措施，加强病案质量的全程管理。方法 分析近年来我院对病案质量管理和病案信息的利用情况。结果 病案信息的应用范围及利用度不断延伸扩大，尤其是医务人员撰写文章方面。结论 病案质量是最基础的医疗质量，病案质量的高低直接反映出医院的医疗质量和管理水平。病案统计报表，医院管理，科研教学，医疗保险等都离不开病案提供的信息。
关键词 病案信息 病案利用 病案质量
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106（2004）16-1854-02
近年来，医院高度重视病案信息质量管理及其信息资源的开发利用，运用科学的管理方法，运用微机管理病案信息，并在病案统计室设立局域网进行病案统计一体化管理，使病案信息管理脱离纯手工操作，提高了检索速度，提高了病案利用率，减轻劳动强度，提高工作效率，还密切了病案管理人员，医护人员和医院管理人员之间的关系。当今病案信息主要利用有以下几个方面。
1 分析
1.1 医院管理方面 病案是医院管理中最重要的信息资料，它记录着医院的发展过程;记录着临床医学是随着先进 的医学科学技术的发展而不断解决临床医学中的各种疑难病症;又记载着新出现的各种疾病，手术操作情况等;使真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。
1.2 医院统计方面 从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的主渠道作用。我院病案信息采用多计算机录入，再作月份资料汇总，统计直接接受病案信息的原始数据，保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。利用信息检索，能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析，单病种质量管理，疾病普查，医疗费用调查，医院感染，诊断符合，确诊日期，恶性肿瘤，传染病等。根据主要的统计报表:《医院住院病人疾病分类报表》，《21种疾病情况统计报表》，《危重病人抢救及医疗缺陷情况表》及28种监控指标等，可以为医院的医疗管理及主管部门的决策提高前瞻性资料。
1.3 医教研方面 病案信息资料是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。目前病案利用除了用作病案的诊断治疗参考，教学示范科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料。由于我院狠抓医疗质量及专科建设，专业水平不断提高，新病种不断增加。同时我院也非常重视病案质量，使病案质量不断提高，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据。从而使论文数据的可靠性大大提高。又由于我院领导对提高医疗质量十分重视，并鼓励广大医护人员积极撰写论文，每年拨出部分经费按论文撰写发表在何类杂志而奖励其作者。从而刺激医护人员撰写论文的积极性，也刺激了病案信息的利用。2003年病案信息利用于医教研的数量就有63605例，这其中包括信息之多是无法用数字来表达的。
1.4 社会保险方面 自从职工医疗保险要“实行社会统筹与个人帐户相结合”以来，我国医疗保险在组织机构、制度、政策、法规等方面建设不断完善。我院医保办公室通过对每个社会保险病人的每份病案信息进行综合分析，全方位了解，正确处理好社会医疗保险机构，医疗单位，参保单位和患者四方面的权益，病案已成为大家公认解决各种关系的唯一依据。
1.5 医院内人事考评方面 病案质量能客观、正确、科学地反映医务人员的劳动业绩，业务素质，知识水平。卫生部规定病案质量考核列入继续医学教育和毕业后医学教育学分制考评中。我院在新来医师的转正、主治医师晋升时，把病案质量和数量的完成作为其必备条件。
1.6 其它方面 随着法制建设
不断完善，医疗体制改革、医疗的司法鉴定、民事纠纷、医疗事件的处理、各种健康保险的开展等，对病案的利用也急剧上升，对病案质量的要求也不断提高 ［1］ 。
2 讨论
提高病案质量是高质量病案利用的基础。院领导和各级医务人员重视是提高病案质量的关键 ［2］ 。充分开发病案资源是实现病案利用价值的需要，用户对病案利用得越充分，其获得的价值就越大。只有出色地做好病案质量管理工作才能体现病案信息在医院管理、医疗、预防、保健、科研、教学及民事诉讼中的重要地位和价值。高水平的管理方法形成了高质量的病历档案。
2.1 病案在医院管理中的价值体现在病案的内在质量 即病案记录的真实性、完整性和准确性。病案不仅为医疗教学，科研提供了丰富的资料;也是评价衡量医疗工作，反应医疗业务水平和管理能力的综合依据。提高病案书写质量，在注重医务人员业务水平提高的同时，也要认识到病案书写质量的重要性，要认识到病案资料是医院医疗管理工作的最原始资料。病案书写质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报数据质量，也影响医务人员撰写论文的论据、论证、数据等真实性、完整性，还关系到整个医院的建设和发展。
2.2 医务工作者全员树立并强化病案质量意识 严格制定病案质控制度，使医务人员充分认识到及时完成病案的重要性。提高医务人员尊重客观
、实事求是，高质量写好病案的自觉性。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。为了确保病案质量，各病区专设病案质控员，负责检查在院病案和出院病案质量，主管领导及医教科人员定期到临床各科室抽查病案质量，在每次的总结会上进行公布，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人，把病案质量的好坏与医疗质量评估，科室管理，个人业务考核，科室奖金发放，人员晋升挂钩起来。从而使病案质量提高。
2.3 病案统计人员必须不断学习新的业务技术，应加强病案统计人员业务培训，提高病案管理水平 他们不再是消极的病案保管员，而是积极的信息中间人和决策的参与者。在统计方面，开展综合统计，即从单一的统计报表和指标模式，改成综合报表，综合分析，把统计工作渗透到医院工作的多个领域，根据病案资料的信息，综合评价医院医疗质量、工作效益、社会效益、经济效益等统计指标。
2.4 病案管理人员在病案信息管理方面，要进一步提高自身素质，提高病案管理的质量 ［3］。不能停留在过去“保管型”的工作方式上，提高开发病案中有价值信息的能力，为医教研服务，为领导决策服务。随着医学的不断发展，病案管理将向着专业化，技术化标准化，现代化迈进。因此，病案管理人员应具备现代化管理的能力和操作技能。编码人员要努力钻研编码技术，精通编码技术并熟练运用到工作中，减少并逐步杜绝错误编码，努力学习掌握ICD-10，ICD-9-CM3的编码技术和医学知识。认真核对和阅读病案的疾病诊断，手术名称、方式、部位等，对不够清楚的及时与临床主管医师取得联系。防止有用资料的遗漏和弄错。
2.5 提高对病案资料的整理、利用的技能。病案观念的更新，改变以“重管轻用”和消极等待利用的思想，做好病案信息的完善检索系统，提供多元检索功能，提供多个检索入口，做到管理和利用相结合。病案信息利用越多其价值越高，如果没有利用，病案就失去了保管的意义。实行跟踪服务，主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。将病案信息利用的意义和利用效果作为医务岗位工作者岗位培内容，公开宣传病案信息的利用价值。欢迎广大医务人员、人民群众充分利用病案。病案统计人员必须保持良好的工作态度和提供优良的服务。
2.6 病案统计科对病案信息利用的情况进行统计 同时对病案信息的利用效果进行调查，分析利用者提供的利用成果。再将这些成果及典型事例上报领导，推动广大医务人员利用病案的积极性。通过利用工作获取反馈信息，有助于了解和掌握病案工作的客观情况，不断改进病案质量及病案信息的利用工作。
参考文献
1 谭冬玲.从医疗事故处理条例谈加强病案质量管理的重要性.中国医院统计，2003，9，10（3）:172-173.
2 刘爱民.医院管理学.病案管理分册.北京:人民卫生出版社，2003，（5）:185-207.
3 王言贵.当前做好医院病案工作的重点.中国病案，2003，7，4（5）:8.
