病案是医疗活动的记录，也是医疗信息的主要来源。在现代医院管理中，病案利用广泛涉及医院经营管理、监督和评价医疗服务质量、医疗纠纷和法律案件、疾病预防和控制、医疗政策的制定调整、临床医教研等。病案信息是医院管理的支持系统，通过对病案资料采用先进技术处理，为各级管理者提供了有参考价值的信息，发挥了病案在医院管理中的功能。病案管理在日益扩展的信息需求以及高新技术的应用中成熟发展，越来越受到管理决策层的重视。
1 病案统计信息为医院经营管理服务
病案中的信息反映出医院经营管理的现状和水平。首先，病案首页的内容、格式是根据管理需求而设计的，通过计算机录入和软件处理，产生医疗卫生统计报表以及对数据的综合对比分析，如医疗质量指标和医疗工作效率指标的分析、单病种疗程疗效费用的分析、病人来源情况分析等，为管理决策提供了数字化的科学依据，从而掌握在竞争的医疗市场中，医院的实力与经营效益；医疗服务幅射的区域与医疗网点的分布；收治的病种与服务效率等。据此进一步调整经营策略和管理措施，提高医院工作效率与质量管理的科学性。其次，通过对医疗项目实施及产生的医疗费用，评价、判断是否属于合理检查、合理用药、合理治疗，使合理的收费维护医方、患方、支付机构方的利益。
2 病案统计信息反馈为临床管理服务
现行医疗体制对医院采用目标责任制管理，而医院又将责任指标具体量化分解到各临床科室。临床科室作为医院组成的基本单元和直接参与医疗活动的主体，在医院的医疗营运中起着关键的作用。为了争取医疗市场，对临床科室提出成本核算、经济管理的指标要求，体现在收治的人数、病床使用率、床位周转次、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及单病种平均费用等，临床科室必须根据指标要求，及时组织病源、开展收治，使住院天数、医疗施治及收费都控制在指标之内。我们除将完成指标情况反馈给临床科室，指导医疗运行管理外，对特殊科室采用单独另外计算的方法，如中心ICU的病人多由他科转入救治，为了报表的数字更能体现该科的工作效率，在院内报表中去除他科住院的天数，准确反映该科的平均住院日。
3 病案为监督、评估医疗质量提供主要依据
病案记录了疾病的发生转归及诊治过程，反映出医务人员的业务技术水平、医疗规章制度、医疗政策的执行情况。在我国的医院管理活动如医院评审、医疗安全、医疗质量的评估，主要从病案入手进行检查。因此，病案是医疗质量监督、评估的主要依据，通过对病案内容的检查，对存在问题提出批评与建议，制定相应的措施，抓好医疗安全，防止和减少医疗纠纷，从某种意义上说，防范医疗风险，实际上也是降低医疗经营风险。
4 病案资源为医、教、研、防服务
病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索，随着医学发展和科技进步，新设备、新药物、新技术的应用，极大地丰富了病案内容，信息量也随之增多。医学文献报道及参加学术交流的论文都离不开病案资料的筛选总结。近5年来，我们通过为撰写科研论文检索病种达107种、提供病案服务85万份、应用SPSS SAS软件包为撰写文章处理数据。社会的进步及保健需求，已将预防保健提到了重要的位置，防治并举的医疗措施已逐步开展。非典时期，疾病控制中心调查广州地区呼吸系统感染疾病的病案达1万多份，还逐步开展了肿瘤发病调查，常见病、慢性病调查，协助中科院对中国死因调查，都将病案作为第一手资料，显示了病案在科研、防病工作中的重要作用。
5 如何保证资料的及时、准确、完整
病案利用的价值取决于资料来源的准确，即病案书写的内在质量及首页填写的质量，准确的资料涉及病案形成的各个环节，也涉及多学科的相关管理知识。
51 病案管理相关知识的培训
由于管理职能的转变，病案统计人员自身必须定期不定期参加相关专业知识和技能的培训，工作上除完成对资料的收集、整理、编码、录入、检索外，还担负着对临床、入院处等参与病案流程人员关于首页管理要求、规范书写要求方面的培训。根据病人信息产生的作用，要求入院处人员按管理需要填好住院号、地址、职业、核准身份证；根据医疗信息产生的作用与管理要求，对临床医师从住院天数的计算、疗效的判定、主要诊断的选择、抢救标准、诊断符合标准、医院内感染、切口及愈合等级的有关知识进行培训，尤其是主要诊断的选择与传统的临床+病因的诊断排序有不同概念的区别，临床医师、编码人员、上机录入人员都要把握这一原则，保证统计报表数据的准确。
52 管理制度保障落实
我们按照医院评审的要求，围绕病案归档率，整理排序率、编码率、录入准确率、病案质量合格率，对病案形成的环节、病案管理环节建立相应的管理规章制度，保证病案及时回收归档、准确编码录入、排号上架，对项目不齐全及书写质量不合格的病案及时通知临床医师补齐修正、协助粘贴迟归的检查报告单，保证资料准确完整，及时地提供服务。
6 利用网络系统传递病案统计信息
网络化管理是医院现代化管理的必然趋势，为了跟上信息时代的步伐，尽快实现网络技术在病案统计管理的应用，改变以原件提供、手工检索查询、单机重复套打录入的落后状况，我院在病案委员会组织调整时，聘任信息部副主任为委员，使部门间的工作支持配合，沟通互动，病案统计室所需的电脑及软件的配置得以更新添置。通过开通网络系统，实现各部门对病案统计信息资源共享；临床医师可以在计算机检索病种，完成部分科研论文统计；功能医技检查科室可以检索设备仪器检查与临床、病理、手术诊断的符合情况，从而作出设备使用的成本、效率与检查质量的分析；预防保健科通过ICD编码检索出院诊断，关于肿瘤疾病、传染病，做好肿瘤登记、传染病的报告工作，有效地防止漏报。
7 提升服务理念，挖掘开拓信息资源
随着社会变革和信息技术的快速发展，对信息需求及传递方式将有更高的要求，传统的作业方式将被高新技术所取代。因此，病案统计人员必须树立参与管理的理念，提升服务理念，调整更新知识结构，掌握对信息整理加工的技能，参与社会调查，主动适应和把握医疗改革、医疗市场对病案信息的需求，充分开发利用病案资源，开展更深层次的病案统计综合分析的服务。如医疗费用问题成为诸多的医疗投诉内容，是社会公众关注的焦点，也是当前医改的难点。通过对病案资料的分类研究建立多种医疗费用的参数；通过对药品、设备、新技术投入使用对病种成本影响的调查，研究单病种费用及综合多病种的医疗费用；通过收治病种的分类研究，对反复发作的常见病慢性病开展以社区为主的预防、指导、保健、治疗，合理地分配和利用医疗资源，通过多方面研究费用的参数，制定相对合理的医疗收费制度，同时结合政策调控，把医疗市场引向良性竞争。
8 病案资料延续保管建议
受人才、资金、设备影响，目前我国病案管理水平与发达国家相比，存在较大差距，管理手段也相对滞后，许多国家的病案已进入无纸化时代，而我国基本仍以纸张为载体的管理现状，在一定程度上限制了病案的开发利用。受储存空间的限制，病案打包堆放愈为严重，影响查询服务。病案保管的期限规定为30年，经院领导或病案管理委员会讨论批准则可销毁。30年前的病案利用率虽低，一旦需要，则无法提供。我们就遇到了这些情况：因确诊需要查找30年前的发病资料；因办理出国或继承财产需要30年前病案原件；因病人购买高额商业医疗保险在他院患肝癌死亡，保险公司要求提供30年前其患肝炎，而后发展为肝硬化的资料，虽然病案已打包堆放且准备销毁，公司仍派人协助查找，终于取得证据，避免了经营风险。由此而引发的建议是：不同等级医院的病案室设备配置应列入评审管理指标中；有条件的医院应引进先进设备如快速影像扫描仪、缩微及光盘储存技术，使医院的病案资料得以延续保存和利用。当然，这需要取决于领导的管理理念。重视支持和资金的投入，也需要出台政策，加大对病案资料的有偿收费，用于病案管理设备的更新维修。
（作者：陈碧丹）
